REGISTRATION FORM

Sarvautthan Foundation

REGISTRATION FORM

Be Swayam Sevi Sarvautthanak (स्वयं सेवी सर्वोत्थानक बने)

Registration Format for the selection of SSS (स स स के चयन हेतु निबन्धन का प्रारूप)

Instructions(निर्देश)
1: The registration is free (निबन्धन निःशुल्क है)
2: Mere registration is not implied to be an SSS, but it is necessary ( मात्र निबन्धन स स स के चयन होना आवश्यक नहीं, किन्तु निबन्धन आवश्यक हैS)
3: Only online registration is entertained (केवल आन लाइन निबन्धन मान्य है)
4: Please fill either in English or in Hindi,whether otherwise not stated and cross (/), which is not required. (कृपया अंग्रेजी या हिंदी में भरे जब तक अन्यथा न कहा गया हो और जो आवश्यक न कहा गया हो और जो आवश्यक न हो काट (/) दे)
5: The person should be at least graduate of the village concerned (व्यक्ति सम्बंधित गावँ का कम से कम स्नातक होना चाहिए)

Format (प्रारूप)

[NOTE : Press Ctrl+g to toggle between English and Hindi]

1. Name (नाम)
2. Photo (Passport size colored Photo)
3. Signature
4. Gender(लिंग)
Male(पुरुष)   Female(महिला)   Other(अन्य)
5. Date of Birth(जन्मतिथि)
Date(तारीख)
Month(माह)
Year(वर्ष)
6. Birth Place (जन्म स्थान)
7. Marital Status (वैवाहिक स्थिति)
8. Nationality(राष्ट्रीयता)
9. Telephone no (दूरभाष संख्या)
 
10. Email address (ईमेल पता)
11. Father’s /Husband’s name (पिता/पति का नाम)
12. Mother’s Name (माता का नाम)
13. Permanent address (स्थाई पता)
House No. (मकान संख्या)
Village (ग्राम)
Post office (डाक घर)
Pin Code (पिन कोड)
Development Block (विकास खण्ड)
Police Station (पुलिस थाना)
Tehsil (तहसील)
Country (देश)
State (राज्य)
District (जिला)
14. Present full address of correspondence (पत्र व्यवहार का वर्तमान पूर्ण पता)
15. Educational qualifications (शैक्षिक योग्यताये)
Sr.No.(क्रम संख्या)
Qualifications (शैक्षिक योग्यताये)
College/University (कॉलेज/विश्वविद्यालय)
% Marks (प्राप्तांक प्रतिशत)
1.
Highschool / हाईस्कूल
2.
Intermediate / इंटरमीडिएट
3.
Graduate/ स्नातक
4.
Other/ अन्य
16. Name of village Pradhan(ग्राम प्रधान का नाम) Mr. /Mrs./ Other (श्री/श्रीमान/अन्य)
17. Telephone no of village pradhan (ग्राम प्रधान के दूरभाष संख्या)
18. a. Occupation (पेशा)
b. If employed (यदि नौकरी में हैं तो) Designation of the post held (पदनाम)
Details of employer/department with address and telephone (विभाग/नियुक्तिकर्ता का विवरण, पता दूरभाष संख्या सहित)
Salary per month in Rs.(वेतन प्रतिमाह रूपये में)
c. PAN No. (पैन नंo)
d. Aadhar No. (आधार नंo)
19. Information regarding village as mentioned in 13 above of which you wish to be SSS (उपर्युक्त १३ में संदर्भित गाव के बारे में विवरण, जिसके आप स्वयं सेवी सर्वोत्थानक बनना चाहते / चाहती है)
a. Village (ग्राम)
District (जिला)
State (राज्य)
Country (देश)
b. No. of Families of village (ग्राम परिवार स.)
c. Population of the village (ग्राम जनसंख्या)
d. Children between age group 6-10 years (६-१० वर्ष समूह के बच्चों की संख्या)
Out of which children not going to school (जिसमे से बच्चो की संख्या जो स्कूल नहीं जा रहे है)
e. Youth between age group 10-25 years (समूह वर्ष १०-२५ के युवकों की संख्या)
Out of which youth not undergraduate (जिसमे से उनकी संख्या जो स्नातक नहीं है)
f. People above 25 years (२५ वर्ष से ऊपर व्यक्तियों की संख्या)
Out of which no of illiterate people (जिसमे से अशिक्षित व्यक्तियों की संख्या)
g. Any Good work done in the village (गाव में किया हुआ कोई अच्छा कार्य)
h. Any significant issue of the village (गाव की कोई महत्वपूर्ण समस्या)
i. Your suggestions for the development of the village, not more than 50 words (गाव के विकास के लिए आपके सुझाव, ५० शब्दों से अधिक नही)
20. Why do you wish to associate with Sarvautthan Faundation – please write in about 100 words (आप सर्वोत्थान समिति से क्यों जुड़ना चाहते है – कृपया लगभग १०० शब्दों में लिखें)
21. Declaration(घोषणा): Truthness of above information is certified (उपर्युक्त सूचना की सत्यता प्रमाणित की जाती है)
Date (तिथि)
Signature (हस्ताक्षर)
Place (स्थान)
Name (नाम)